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【 リクエスト応募フォーム 】

芸能人や有名人の方の方の中で、
あなたが結婚時期診断解説を見てみたい人いませんか?

そんなご希望がありましたら教えてくださいね。
リクエストを受け付けています。

なお、リクエスト頂いても掲載できない場合もありますが、
できるだけ今後制作する診断ページに反映させて頂きますのでよろしくお願いいたします。

  あなたのことを可能な範囲で教えてくださいね。  メアド以外は任意ですヨ。

    ( ...ここでご記入いただいた個人情報は統計処理で使用します。他用途に使用することはありません。)


お名前(仮名OK)   
メールアドレス   ※必須項目です
生年月日   ... 例1978/12/25
性別   女性    男性 
血液型   A  B   O   AB



【 リクエスト内容をどうぞ... 】

誰と誰の診断が見てみたいですか?  できるだけフルネームで。  もちろん複数名でも結構です。
わかれば生年月日やご存じの情報なども記入いただけると助かります。







この「送信内容を確認するボタン」を押すと、次は確認の画面になります。
その確認画面で、もう一度「送信」を押すと正式に送信されます。